AL COMUNE DI SAN BUONO
da far pervenire al protocollo dell’Ente, entro e non oltre il  15 GIUGNO 2026 
-	via e-mail all’indirizzo: csbuono@tin.it
-	a mano presso il Comune di San Buono negli orari di apertura al pubblico

OGGETTO: COLONIA ESTIVA PER MINORI ANNO 2026. ISCRIZIONE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A  	

NATO/A A	PROV. (_	) IL		E RESIDENTE NEL COMUNE DI			,
IN VIA	N.  	

TEL.	CELL._ 	

Consapevole, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, delle responsabilità penali che si assume per falsità in atti e dichiarazioni mendaci

CHIEDE

IN QUALITA’ DI:	GENITORE

TUTORE

L’iscrizione  del/dei  seguente/i  minore/i  al  servizio  di  COLONIA ESTIVA PER MINORI , accettandone  le  modalità  organizzative previste:

1	COGNOME		
	NOME		
	DATA DI NASCITA		
	LUOGO DI NASCITA		
	C.F.		

2	COGNOME		
	NOME		
	DATA DI NASCITA		
	LUOGO DI NASCITA		
	C.F.		

PREFERIBILMENTE PER IL PERIODO :

o	Dal 06.07.2026 al 17.07.2026 – Primo Turno ( Dal lunedi al venerdì)
o	Dal 20.07.2026 al 31.07.2026 - Secondo Turno (Dal lunedi al venerdì)

DICHIARA

-	che il minore è intollerante e/o allergico a _______________ _________________
di essere a conoscenza che:
-	con la presentazione della domanda di partecipazione il richiedente autorizza il trattamento  dei dati forniti;
-	che i dati personali forniti saranno raccolti e gestiti in forma cartacea, elettronica e telematica dal Comune di San Buono  per le finalità inerenti la gestione della presente procedura;
-	il Comune di San Buono  è titolare del trattamento dei dati;
-	Responsabile interno del trattamento dei dati è il Responsabile dell’area economico finanziaria;
-	

Allega alla  presente:
-	Ricevuta di versamento della quota di partecipazione 

San Buono, lì 	

(FIRMA LEGGIBILE DEL/DELLA RICHIEDENTE)